一、机制构建
惠州市在医保基金监管方面构建了多层次的监管机制,以确保基金的安全与有效使用。
联席会议制度:惠州市成立了由医保、公安、卫健、审计、市场监管等多部门组成的医疗保障基金监管部门间联席会议,通过提格扩容,增强监管合力。联席会议定期召开,协调解决基金监管中的重大问题,推动部门间的信息共享与联合执法。
智能监控系统:利用大数据、云计算等现代信息技术手段,惠州市构建了医保智能监控系统,实现对医保基金使用情况的实时监控和数据分析。通过筛查疑点数据,锁定重点监控范围,提高监管效能。
定点医药机构管理:惠州市制定了一系列规范定点医药机构管理的政策措施,包括统一规范的操作指引、严格的资格申请和评估流程、全面的监控和智能稽核等。这些措施旨在规范医药服务行为,提高定点医药机构的自律意识和管理水平。
内部控制体系:惠州市医保经办机构加强了内部控制体系建设,规范了基金财务、会计制度,建立了风险防控台账,明确业务经办和基金使用的风险点、防控措施和责任人。同时,聘请第三方机构对经办机构进行全面内控检查和风险评估,确保基金安全。
二、挑战与对策
尽管惠州市在医保基金监管方面取得了显著成效,但仍面临一些挑战。
挑战:
医疗机构及其执业医师执行医保管理规定不到位,存在过度医疗、不合理收费等问题。
定点零售药店管理不规范,存在违规售药、套取医保基金等行为。
医保基金监管的信息化水平有待提高,数据共享和协同监管机制需进一步完善。
对策:
加强立法和制度建设,完善医保基金监管法律法规体系,加大执法力度,严惩违法违规行为。
深化医保支付方式改革,推动按病种分值付费等新型支付方式的应用,提高医保基金使用效率。
提升信息化水平,加强数据共享和协同监管机制建设,利用智能监控系统提高监管效能。
加强宣传和教育,提高医疗机构、定点零售药店和参保人员的法律意识和诚信意识,形成全社会共同关注和维护医保基金安全的良好氛围。
三、具体措施
强化高压震慑:重拳打击虚假诊疗、倒卖医保药品、虚假购药等欺诈骗保行为,保持对医保基金违法违规行为的高压态势。
推进飞行检查:定期组织飞行检查,对定点医药机构进行突击检查,确保问题及时发现、及时整改。
构建大数据监管防线:构建“事前提醒、事中审核、事后监管”三道大数据监管防线,利用数据分析技术提高监管精准度和效率。
完善长效监管机制:从技术、能力和管理等方面完善长效监管机制,提高监管工作的规范化和专业化水平。
加强部门协同和上下联动:加强部门之间的协同配合和上下联动,形成工作合力,共同推动医保基金监管工作的深入开展。
综上所述,惠州市在医保基金监管方面构建了多层次的监管机制,并采取了一系列具体措施来应对挑战和解决问题。未来,随着信息化水平的不断提升和监管机制的日益完善,惠州市的医保基金监管工作将更加高效、精准和有力。